Accreditation Form（Japanese Media Only / 日本メディア専用）



※今回のSUPER GT Rd.3は通常の国内レースと異なり、主催者は取材者対象の傷害保険等には加入しておりません。
ご自身の責任において傷害保険等のご加入をおすすめ致します。


 
下記申請フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。
英語（一部日本語併記）にてご記入ください。
Coverage Date/Name of Event：
取材日／イベント 		※
Media：媒体
Name of Media：媒体名 ※ （英語）
（日本語）
URL：
媒体や会社のURLをご記入ください。		  
Schedule of publishing or broadcast
掲載予定日：		 ※
Type of Media：媒体 ※
Contents/Object of Ｃoverage：
取材内容/対象
撮影、インタビューなど詳しく記入しいてください.。
 ※
Equipment / Race Queen：
取材機材 / レースクイーン		 ※ Still/スチール Movie/ムービー Nothing/なし Race Queen/レースクイーン
Name of Company：会社名 ※ （英語）
（日本語）
Assignment：所属部署  
Name of responsible person：
媒体責任者		 ※
Function：役職  
Zip Code：郵便番号 ※ 〒 （例）123-XXXX（半角）
State/Region/Province：都道府県 ※
City〜Street address：市町村〜番地 ※
Name of Building：建物名  
Tel #：電話番号 ※ （例）03-1234-XXXX（半角）
Company：申請会社情報
申請会社の所属
Relationship to the Applicant		 ※ 媒体社内：Media 　 制作会社：Agent
Agent：制作会社　※ If different from the above/媒体と同じ場合は記入の必要はありません。
Name of Company：会社名 ※
Section：部署  
Zip Code：郵便番号 ※ 〒 （例）123-XXXX（半角）
State/Region/Province：都道府県 ※
City〜Street address：市町村〜番地 ※
Name of Building：建物名  
Tel #：電話番号 ※ （例）03-1234-XXXX（半角）
Applicant：取材申請者　
Name of Applicant：取材申請者お名前 ※ （英語）
（日本語）
（カタカナ）
※取材される方全員、個々の申請が必要です
Intended Function：担当業務 ※ Editor/編集者　 Journalist/ジャーナリスト　 Staff/スタッフ　
Photographer/フォトグラファー　 Cameraman/カメラマン（ムービー）
Applicant belong to：取材申請者所属 ※ Staff(Media)/媒体社員　 Staff(Agent)/制作会社社員　
Free lance/外注フリーランス他
Ｅ Mail： contact of Applicant:
（確認のため、もう一度ご入力ください）		 ※
※
Mobile Phone #：携帯電話番号 ※ （例）090-1234-XXXX（半角）※タイでつながる携帯電話番号
Information：
インフォメーションメールの受信		 ※ Receive/受信する　 Do not receive/受信しない
※主催者、プロモーターからのインフォメーションメールを受信されるかご選択ください。
Birthday：生年月日 ※ 年 月 日
取材申請者の連絡先
ご家族などのお名前 ※ （例）山田　太郎（日本語）
ご家族などとの続柄 ※ （例）父（日本語）
ご家族などの電話番号 ※ （例）03-1234-XXXX 半角）
渡航予定
ご出発日 ※ 2025年 月 日　
ご帰宅日 ※ 2025年 月日
※＝ must be filled/必須項目です