富士スピードウェイ 取材申請フォーム / Fuji Speedway Accreditation Form

取材申請は媒体社員の方よりお願いいたします。
※取材申請はお一人ごと、個々にご申請をお願いします。
※年間メディアパスを所持されている方も申請が必要です。

  
媒体またはご取材内容によっては取材の制限や管理料、権利金が必要な場合やお断りする場合があることをご了承の上 ご申請下さいますようお願いいたします。

取材申請は媒体社員の方よりお願いいたします。
※取材申請はお一人ごと、個々にご申請をお願いします。
※年間メディアパスを所持されている方も申請が必要です。
   
下記申請フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。
  

 

取材日／イベント：
Coverage Date/Name of Event		  
媒体：Media
媒体名：Name of Media ※
URL：
媒体や会社のURLをご記入ください。		  
掲載、放送予定日：
Schedule of publishing or broadcast		 ※
(例）2023/5/25

媒体： Type of Media

 ※

取材内容/対象：
Contents/Object of Ｃoverage
撮影、インタビューなど詳しく
記入しいてください.。

 ※
※ムービー、レースクイーン取材は権利関係の確認が必要になります。
　事前の確認が必要になりますので必ず詳細をご記入ください。
取材機材 / レースクイーンの取材：
Equipment /Race Queen		 ※ スチール/Still ムービー/Movie 音声/Voice
なし/Nothing　 その他/Other レースクイーン/Race Queen
会社名： Name of Company ※
所属部署： Assignment  
媒体責任者：
Name of responsible person		 ※
媒体責任者役職： Function ※
郵便番号： Zip Code ※ 〒 （例）123-XXXX（半角）
都道府県： State/Region/Province ※
市町村〜番地： City〜Street address ※
建物名： Name of Building  
電話番号： Tel # ※ （例）03-1234-XXXX（半角）
申請会社情報：Applicant Company
申請会社の所属

Relationship to the Applicant

 ※ 媒体社内：Media 　 制作会社：Agent
制作会社：Agent※媒体と同じ場合は記入の必要はありません。 If different from the above
会社名： Name of Company ※
部署： Section  
郵便番号： Zip Code ※ 〒 （例）123-XXXX（半角）
都道府県： State/Region/Province ※
市町村〜番地： City〜Street address ※
建物名： Name of Building  
電話番号： Tel # ※ （例）03-1234-XXXX（半角）

取材申請者（本取材の媒体責任者、担当者）
取材申請者が当日、来場される場合は下記取材者の欄にも取材申請者のお名前をご記入ください。
・申請者様宛に取材内容の問い合わせや、申請受理書を送りいたします。
・取材者の健康管理をお願いします。
※本大会は取材者人数は原則１媒体２名。３名以上の取材は取材内容を勘案し検討いたします。
※申請された全ての方を受理出来ない場合もありますので、ご了承くださいますようお願いいたします。
※ご取材申請全体の人数によっては、ご取材申請人数の削減の調整や、媒体によってはご取材申請の不受理などになる場合がございます。

取材申請者お名前：

Name of Applicant

 ※
媒体社員の方（制作会社、フリ−ランスの方の申請は受け付けていません）
フリガナ ※ （全角カナ）
取材申請者所属：
Applicant affiliation		 ※ 媒体社員:Media 制作会社社員:Agent
Ｅメール：E Mail

確認のため、もう一度ご入力ください		 ※
※
※Please enter your Email address again for verification.
申請者携帯電話： Mobile Phone # ※ （例）090-1234-XXXX（半角）

取材者（富士スピードウェイに来場される方）

取材者は当日、富士スピードウェイに来場される方（取材申請者がご来場する場合、取材者欄に申請者のお名前をご記入ください。)
（媒体社員、または媒体より依頼された制作会社の社員方 /媒体・制作会社より依頼された方）
※複数申請される際は一旦申請を完了し、申請完了画面よりブラウザーの戻るボタンでフォーム画面に戻り、取材者のお名前、担当業務などを
　 ご記入し追加申請をお願いします。

取材者お名前：
Name

※
フリカナ ※ （全角カナ）
メールアドレス：E Mail ※
取材者携帯電話：Mobile Phone # ※ （例）090-1234-XXXX（半角）
取材者所属：Affiliation
 ※ 媒体社員:Media 制作会社社員:Agent 外注フリーランス他:Free Lance
担当業務： Intended Function ※
(例)ジャーナリスト、編集、 フォトグラファー、カメラマン
過去の富士スピードウェイでの取材実績：
Past Fuji Speedway Coverage		   富士スピードウェイでの取材実績を直近2レース分ご記入ください。（年、月、レース名）
レース1

レース2

※記載のない場合は初めてとなります。
生年月日：Birthday ※ （例）1970.03.05（半角）
緊急連絡先： Emergency contact ※ お名前（ご家族など） ：
Name of Family
連絡先電話番号　：Tel　　　
ご来場日：Arrival day ※ 金曜日　 土曜日　 日曜日
※ご来場するすべての日程を選択ください。
 

インフォメーションメールの受信：
Receive information mail

 ※ 受信する/Yes　 受信しない/No
※主催者、プロモーターからのインフォメーションメールを受信されるかご選択ください。
 
※＝ must be filled/必須項目です